İŞÇİLİK ALACAĞI ARABULUCULUK BAŞVURU FORMU

İŞÇİLİK ALACAĞI ARABULUCULUK BAŞVURU FORMU

 KAYSERİ ARABULUCULUK BÜROSUNA

BAŞVURAN : ********************

VEKİLİ : Av. Gizem Gül Uzun, 0552 402 13 28

KARŞI TARAF : ************************

KONU : İşçilik alacaklarına ilişkin başvurumuz hk.

*Kıdem Tazminatı

*İhbar Tazminatı

*Fazla Mesai Ücreti

*UGBT alacağı

*Ücret alacağı

*Yıllık izin ücreti alacağı

*Kötüniyet tazminatı

*Eşit davranmama tazminatı

*AGİ alacağı

SONUÇ VE İSTEM : Yukarıda bent bent belirtmiş olduğumuz alacaklarımızın ödenmesini talep ederiz. 17.03.2025

                                                              BAŞVURAN SAMET ACAR VEKİLİ

                                                                         AV.GİZEM GÜL UZUN

KAYSERİ ADLİYESİ ARABULUCULUK BÜROSUNA

(İş Kanunundan Doğan Zorunlu Arabuluculuk Başvurusudur)

Başvuru Sahibi Bilgileri                 

İşçinin Adı Soyadı                :

T.C. Kimlik No                       :

Adres                                        :           

Telefon                                   :

Karşı Taraf Bilgileri

İşverenin Adı                        :

Adresi                                      :

 Yönetici Adresi                   :

Yönetici Telefon                   :

Başvuru Bilgileri

Dava Türü: İşçi İle İşveren İlişkisinden Kaynaklanan Alacak (Nisbi)

Karşı Taraf Bilgi Sahibi Mi:

Başvuru Konusu Müracaat Durumu: Evet

Müvekkil **** yukarıda unvanı ve adresi yazılı işyerinde “apartman görevlisi” olarak çalışmaktayken 02.01.2019 tarihinde apartman yöneticisine işten ayrılmak istediğini hak ettiği kıdem tazminatı, ihbar tazminatı, yıllık izin alacağı, fazla mesai ücret alacağı, hafta tatili alacağı, ücret alacağı ve UBGT alacağını talep etmiştir.

Müvekkilin hak ettiği kıdem tazminatı, ihbar tazminatı, fazla mesai ücreti, hafta tatili ücreti, yıllık izin ücret alacağı, UBGT ücret alacağı, hafta tatili alacağı müvekkile ödenmemiştir. Yukarıda açıklanan sebeplerle alacakların müvekkile ödenmesini talep ediyoruz.

Başkaca bir usul kararlaştırılmadıkça arabulucunun ihtiyari başvurularda taraflarca seçileceğini, dava şartı başvurularında iki tarafın da ortak arabulucuda anlaşmaları halinde arabulucu seçebileceğini bildiğimi, başvuru formunda yer alan tüm açıklamaları okuyup anladığımı, başvuru konusuna ilişkin sahip olduğum tüm bilgiyi doğru ve eksiksiz olarak beyan eder, işbu başvurunun işleme konulmasını arz ve talep ederim.

Başvurucu

ADANA ADLİYESİ ARABULUCULUK BÜROSUNA

(İş Kanunundan Doğan Zorunlu Arabuluculuk Başvurusudur)

Başvuran

İşçi Adı Soyadı :

TC No :

Telefon :

İkametgah adresi :

Karşı taraf

İşyeri Unvanı :

Adresi :

Telefon :

Yukarıda unvanı ve adresi yazılı işyerinde çalışmaktayken …./…./……. tarihinde işten ayrıldım/çıkarıldım. Aşağıda detaylıca bahsettiğim haklarımı alamadım ve bunların tarafıma ödenmesini talep ediyorum.

1-

2-

3-

4-

Dilekçemde belirttiğim hususlar dikkate alınarak, işverenle uzlaşmak istiyorum. Gereğini saygılarımla arz ederim.

Adı Soyadı

İmza

Ekler:

-1 adet SGK hizmet dökümü

İŞÇİLİK ALACAĞI ARABULUCULUK BAŞVURU FORMU

Başvuru Tarihi:
(DD / MM / YYYY)

Başvuru Sahibinin Bilgileri:

1. Adı Soyadı:
2. T.C. Kimlik No:
3. Adres:
4. Telefon Numarası:
5. E-posta Adresi:
6. Vekil Bilgileri (Varsa):
   • Adı Soyadı:
   • T.C. Kimlik No:
   • Adres:
   • Telefon Numarası:
   • E-posta Adresi:

Karşı Tarafın Bilgileri (İşveren/Vekil):

1. İşveren Adı (Şirket Adı veya Gerçek Kişi):
2. Yetkili Kişi (Şirketse):
3. Adres:
4. Telefon Numarası:
5. E-posta Adresi:
6. Vekil Bilgileri (Varsa):
   • Adı Soyadı:
   • T.C. Kimlik No:
   • Adres:
   • Telefon Numarası:
   • E-posta Adresi:

Başvuru Konusu:

1. İşçilik Alacağına İlişkin İlgili Dava Konusu:
   (Örneğin: Ücret alacağı, fazla mesai ücreti, yıllık izin ücreti, prim alacağı vb.)

2. Alacak Miktarı:
   (Aşağıda detaylı olarak belirtilen alacakların toplamı)

3. Alacakların Ayrıntılı Açıklaması:
   (Her alacak türü ve miktarı detaylı olarak açıklanmalıdır. Örneğin, maaş, fazla mesai, yıllık izin, ihbar tazminatı vb.)

4. Ödenmeyen Alacakların Dönemi (Başlangıç ve Bitiş Tarihi):
   (Alacakların ne zaman birikmeye başladığı ve sonlanması gereken tarihler)

Ekler (Varsa):

1. İş sözleşmesi veya vekaletname
2. Çalışma dönemi ile ilgili belgeler (bordrolar, ödeme makbuzları vb.)
3. Diğer ilgili belgeler (toplu iş sözleşmesi, yazılı uyarılar vb.)

Talep ve İstekler:

Başvuru sahibinin arabuluculuk yoluyla çözülmesini talep ettiği hususlar, alacak miktarları ve çözüm önerileri burada belirtilmelidir.

Başvuru Sahibinin Beyanı:

1. Başvuruda belirtilen bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim.
2. Arabuluculuk sürecine katılmayı kabul ediyorum.
3. Tarafımca belirtilen alacakların ödenmesi için arabuluculuk sürecinin başlatılmasını talep ediyorum.

Başvuru Sahibinin İmzası:
Tarih:
(Adı Soyadı)

Bu formu, ilgili arabuluculuk merkezine başvuru yaparken kullanabilirsiniz. Formu doldurduktan sonra, gerekli belgelerle birlikte arabulucuya teslim etmeniz gerekecektir.